KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 
DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE

1.	Imię (imiona) i nazwisko ................................................................................................
2.	Imiona rodziców ...................................................................................................................
3.	Data urodzenia ......................................................................................................................
4.	Obywatelstwo .......................................................................................................................
5.	Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) 
.................................................................................................................................................
6.	Wykształcenie 	.............................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)

.................................................................................................................................................      (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł  zawodowy, tytuł naukowy)

7.	Wykształcenie uzupełniające .................................................................................................
.................................................................................................................................................          
.................................................................................................................................................       
        (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

8.	Przebieg dotychczasowego zatrudnienia ................................................................................
.................................................................................................................................................       
.................................................................................................................................................       
.................................................................................................................................................       
.................................................................................................................................................       
 (wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)

9.	Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
.................................................................................................................................................   
.................................................................................................................................................     
.................................................................................................................................................        
.................................................................................................................................................        
 (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)

10.	Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję*) w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy.

11.	Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1-4 są zgodne z dowodem osobistym seria ...................... nr ......................  wydanym przez ............................................................  lub innym dowodem tożsamości ...................................................................................................................................

............................				             ..............................................................
(miejscowość i data)					    (podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)                 

*) właściwe podkreślić

(Dz. U. z 2014 r. poz. 1202 ze zm.)